Reembolso Médico

em Cirurgia Plástica

O Reembolso Médico é a melhor maneira de usar o Plano de Saúde! Eu insisto nesse slogan porque acredito fortemente nessa afirmação! Nessa página, você vai encontrar várias informações a respeito de Reembolso Médico e, provavelmente, você vai concordar comigo ao final da leitura!

Também vou colocar nessa página informações muito legais sobre como essa modalidade pode te ajudar financeiramente na realização da sua Cirurgia Plástica! Vou tentar fazer bem completinho, então envolverá muita explicação. Se alguma informação não ficar muito clara, entre em contato no formulário no final na página e pergunte! Vou fazer o meu melhor para te responder e te ajudar.

Principais Dúvidas sobre Reembolso Médico

Caso não encontre alguma informação aqui, por favor, entre em contato no formulário abaixo. Faremos o nosso melhor para te responder e atualizar o nosso conteúdo!

O que é Reembolso?

Reembolso é um termo que significa o ato de receber de volta o dinheiro que foi gasto em um serviço ou produto.

No site significados.com, tem alguns exemplos legais de onde a palavra “Reembolso” é empregada e mencionar alguns abaixo:

imagine que você comprou algo na internet e recebeu o produto depois de alguns dias. Abriu a embalagem, viu o produto em mãos e não gostou. Então, você entrou em contato com o e-commerce e solicitou a devolução do produto e pediu o seu dinheiro de volta. O ato do e-commerce devolver o dinheiro chama-se “Reembolso”.
agora imagine uma situação em que um produto ou serviço não pode ser realizado ou entregue, então a empresa é obrigada a devolver (reembolsar) o dinheiro para o consumidor. Exemplo: “O cinema teve que reembolsar todas as pessoas que não puderam assistir ao filme devido ao problema na sala de projeção“.
a palavra reembolso também se aplica em situações que um pessoa precisa gastar dinheiro comprando produtos ou serviços em nome de uma terceira pessoa. Um exemplo é quando alguém faz uma viagem de trabalho. Exemplo: “Joana pediu o Reembolso total das noites que pagou no hotel durante a reunião da empresa“.

O que é Reembolso Médico?

Reembolso Médico significa receber de volta o dinheiro (despesa) que foi gasto em um serviço médico ou de saúde.

No caso do Reembolso Médico, quem devolve o dinheiro é o plano de saúde.

No caso do Reembolso Médico, “serviço médico ou de saúde” é tudo que o plano de saúde deve cobrir (p. ex., consulta, exames, cirurgias, materiais, taxas, entre outros).

Obs.: quem define o que os planos de saúde devem cobrir é um órgão do governo chamando ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

E como funciona o Reembolso Médico?

Em linhas gerais, funciona assim:

você realiza um serviço médico ou de saúde FORA da rede credenciada do convênio;
você paga pelo serviço;
você recebe uma nota fiscal referente ao que foi feito e pago;
você envia para o convênio essa nota fiscal;
o convênio deposita na sua conta esse valor.

Como saber se meu plano de saúde tem direito a Reembolso?

A maioria das seguradoras de saúde e convênios oferece o Reembolso Médico. Mas a maneira mais fácil de descobrir se você tem esse direito é ligar para o convênio e perguntar. Outra opção é consultar o manual do beneficiário ou o contrato assinado com a operadora. Outra opção ainda é acessar o aplicativo do convênio ou fazer o login no site do convênio e ver se a opção de solicitar reembolso aparece.

Obs.: se você possui um plano de saúde que funciona na modalidade “Seguro de Saúde”, certamente você tem direito a Reembolso. São exemplos de “Seguros de Saúde”: Omint® , Caixa Seguradora® , Bradesco Saúde® , SulAmerica® , Porto Seguro® , Unimed Seguros®, Allianz Saúde®, entre outras.

Detalhes que você deve considerar quando for usar o Reembolso Médico!

o valor que o convênio devolve (Reembolsa) nem sempre é o valor TOTAL do serviço cobrado (consulta, cirurgia, exames, etc);
o valor que o convênio devolve (Reembolsa) varia de operadora para operadora e de plano para plano;
o valor que o convênio devolve (Reembolsa) sobre reajustes com o passar do tempo;
descobrir o valor de reembolso de uma consulta médica costuma ser fácil e as operadoras geralmente são bastante transparentes em relação a isso, entretanto, para se descobrir o valor que será reembolsado por exames ou cirurgias é necessário solicitar uma PRÉVIA DE REEMBOLSO;
quando enviar os documentos, fique atendo ao que a operadora solicita, pois documentos errados ou incompletos atrasarão o recebimento do reembolso.

Quanto tempo o Convênio tem para analisar o pedido de Reembolso e fazer a devolução do dinheiro?

Por regra da ANS, o processo de reembolso deve ser concluído pela operadora de plano de saúde em até 30 dias, após a apresentação da documentação.

O que é a Prévia de Reembolso?

Como dissemos acima, para se descobrir o valor que será devolvido por exames ou cirurgias é necessário solicitar uma PRÉVIA DE REEMBOLSO.

A PRÉVIA DE REEMBOLSO traz a informação do valor que o convênio reembolsará de um dado orçamento. Mas aqui rola uma pegadinha dos convênios fazem para dificultar um pouco a descoberta do valor máximo que o convênio da Maria reembolsa para aquele determinado orçamento. Acompanhe o raciocínio abaixo:

Digamos que Maria quer fazer a cirurgia de Hérnia Umbilical com o Dr Joaquim. Vamos imaginar que o Dr Joaquim cobra a partir de R$1000 de honorários de cirurgião para esse procedimento. Então, o Dr Joaquim preenche um pedido de prévia de reembolso com o valor de R$1000 e Maria envia essa solicitação de prévia para o convênio. Em 7 dias, Maria recebe a resposta de que o convênio reembolsará R$1000. Mas seria R$1000 o máximo que o convênio da Maria reembolsa? Ou seria um valor maior? Para descobrir o valor máximo de reembolso da Maria para cirurgia de Hérnia Umbilical, o Dr Joaquim deveria ter colocado um valor alto no pedido de prévia (p. ex., R$10000). Assim, o convênio responderia o valor máximo que Maria teria direito a ser reembolsada, podendo ajustar seu honorário sem que isso significasse maiores custos para Maria.

Obs.: a prévia é um DOCUMENTO que deve ser guardado até o recebimento do valor pelo convênio. Ela pode ser super importante, caso haja algum problema com o convênio.

Por que as informações sobre Reembolso são difíceis de achar?

Os convênios não “gostam” muito do Reembolso por que o reembolso é mais caro para a operadora de plano de saúde. Já ouvi de professores e consultores na área que o Reembolso paga em torno de 30% a mais do que a operadora pagaria para um profissional credenciado.

A menos que você seja dono ou sócio da operadora de plano de saúde, NÃO ECONOMIZE PARA O CONVÊNIO! SUA SAÚDE VALE MUITO E QUEM CUIDA DELA DEVE SER MUITO BEM PAGO PARA ISSO!

Quais documentos devem ser enviados para solicitação de Reembolso de Consultas Médicas?

Varia de convênio para convênio, mas geralmente basta a nota fiscal (ou recibo) com carimbo e assinatura do médico.

Quais documentos devem ser enviados para solicitação de Reembolso de Exames?

Varia de convênio para convênio, mas geralmente são necessários:

a nota fiscal (ou recibo) com carimbo e assinatura do médico;
pedido médico assinado e carimbado.

Obs.: já tive pacientes que disseram ter tido que anexar também um relatório médico justificando o porque do exame e o resultado do exame.

Quais documentos devem ser enviados para solicitação de Reembolso de Honorários Médicos de Cirurgias?

Varia de convênio para convênio, mas geralmente são necessários:

a nota fiscal (ou recibo) com carimbo e assinatura do médico;
relatório médico;
resultado do anatomopatológico (quando houver).

Os convênios de saúde cobrem Cirurgias Plásticas com finalidade Estética?

NÃO! Os convênios NÃO cobrem Cirurgias Estéticas!

Os convênios de saúde cobrem Cirurgias Plásticas Reparadoras?

SIM! Os convênios cobrem TODAS as Cirurgias Reparadoras!

O que os convênios são obrigados a cobrir e quem define isso?

Quem define o que os planos de saúde devem cobrir é um órgão do governo chamando ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A ANS tem um rol de procedimentos que os convênios devem cobrir e isso está disponibilizado no site da ANS.

O rol de procedimentos da ANS é uma lista enorme da relação do que os convênios devem cobrir. Essa lista é cheia de terminologias médicas que são difíceis para quem não é da área entender o que cada uma significa. Ela é atualizada de tempos em tempos.

Mas, se os convênios de saúde NÃO cobrem Cirurgias Plásticas Estéticas como que o Reembolso poderá me ajudar na realização da minha Plástica Estética?

Nessa sessão, eu não gostaria de me aprofundar na ETERNA discussão BINÁRIA sobre se um determinado procedimento é “ESTÉTICO” ou “REPARADOR”, pois não é o foco aqui. Aqui o foco é o bom uso convênio através do Reembolso Médico.

Vamos começar respondendo essa pergunta com um exemplo de outra especialidade. Um exemplo da Cirurgia Vascular: VARIZES. Como você deve saber, os convênios cobrem a cirurgia de varizes! Mas, porque?

Porque “Varizes” é uma doença.
Porque “Varizes” tem CID (Código Internacional das Doenças).
Porque esse diagnóstico pode ser confirmado através de exames (p. ex., Doppler).
Porque o tratamento cirúrgico das varizes de membros inferiores está no rol de procedimentos da ANS.

OK… E como isso é transferido para Cirurgia Plástica?

Da seguinte forma: “qualquer condição médica (ou doença) com CID, que possa ser evidenciada por exames, e cujo tratamento esteja no rol de procedimentos da ANS, deverá ser coberta pelo plano de saúde”.

Vamos aos Exemplos!!!

Reembolsos em Abdominoplastia

A Dermolipectomia Abdominal em si NÃO é coberta pelo convênio (exceto nos casos de pós-bariátrica). Entretanto, o paciente pode conseguir um bom abatimento de honorários de equipe médica através do reembolso, caso ele apresente o(s) diagnóstico(s) de Diástase de Músculos Reto Abdominal, Hérnias de Parede Abdominal e/ou Cicatrizes Patológicas.

Reembolsos em Rinoplastia e Rinosseptoplastia

A parte estética da cirurgia nasal NÃO é coberta pelo convênio. Entretanto o paciente pode conseguir um bom abatimento de honorários de equipe médica e da parte hospitalar caso ele apresente o(s) diagnóstico(s) Desvio de Septo e/ou Hipertrofia de Cornetos.

Reembolsos em Blefaroplastia

A parte estética da cirurgia das pálpebras NÃO é coberta pelo convênio. Entretanto, o paciente pode conseguir um bom abatimento de honorários de equipe médica e da parte hospitalar caso ele apresente o(s) diagnóstico(s) de Ptose Palpebral e/ou Ectrópio.

Reembolsos em Prótese de Mama

A colocação de prótese de mama NÃO é coberta pelo convênio. Entretanto, caso a paciente venha a apresentar problemas de saúde decorrentes da presença do implante, o convênio cobre a retirada do implante.

Exemplo de uma situação FICTÍCIA usando o Reembolso Médico para diminuir os custos em uma Abdominoplastia

* * * SITUAÇÃO FICTÍCIA * * *

Maria quer fazer Abdominoplastia com a equipe do Dr Joaquim. Maria saber ter direito a Reembolso de Despesas Médicas pelo seu Convênio. Ela também tem o App do Convênio no seu celular e já conferiu que o seu Plano cobre os Hospitais A, B e C para cirurgias eletivas. Então, Maria marca consulta com o Dr Joaquim e passa em consulta.

Na consulta, Dr Joaquim conversa e examina Maria e recomenda uma Dermolipectomia Abdominal Clássica. Para se preparar para cirurgia, Dr Joaquim solicita exames pré-operatórios e um ultrassom de parede abdominal. Maria quer saber quanto ela vai gastar na cirurgia e é encaminhada ao setor financeiro da clínica após a consulta. Os honorários totais de equipe médica (cirurgião, auxiliares, instrumentador e anestesista) são R$12500 e os custos hospitalares são R$4500, R$5500 e R$7500, nos hospitais A, B e C, respectivamente. Ou seja, entre R$17000 a R$20000 (sem contar drenagem linfática, cintas e medicamentos).

Dez dias depois, Maria retorna em consulta com o resultado dos exames. O ultrassom identificou diástase de músculos retos abdominais, uma hérnia umbilical e uma hérnia epigástrica. Dr Joaquim explica que o reembolso médico pode ajudar a custear parte do valor da equipe médica e pede uma prévia de Reembolso para o tratamento cirúrgico desses 3 diferentes diagnósticos. Em 7 dias, Maria recebe a prévia. O convênio reembolsará um total de R$5000 para equipe médica (somatório de cirurgião, auxiliares, instrumentador e anestesista).

Então, agora, o valor total que Maria terá que pagar será entre R$12000 e R$15000.

* * * SITUAÇÃO FICTÍCIA * * *

Por que na situação FICTÍCIA não houve redução dos custos hospitalares da Abdominoplastia?

Porque o PORTE anestésico e cirúrgico da Dermolipectomia Abdominal é maior que o porte das outras cirúrgias (Tratamento de Diástase de Músculos Retos Abdominais, Tratamento de Hérnia Umbilical e Tratamento de Hérnia Epigástrica)

Como já foi dito anteriormente, a maioria trabalha. Mas isso varia de plano para plano.